本节目是我院姜卫剑教授领衔的脑卒中中心的专题片,欢迎大家收看。网址是http://tv.cntv.cn/video/c14122/319df59ec6de4ad0a7f54a55a499b2cf
半年前,我们收治一名65岁男性患者。入院前1周反复发作阵发性右侧肢体无力(这种情况称之为短暂性脑缺血发作,TIA),在当地医院行颈部彩超检查提示左侧颈内动脉重度狭窄,遂来我院住院治疗。反复发作TIA是脑卒中的危险信号之一,如不及时治疗,很有可能发展成脑卒中,由其在TIA发作后1-2周之内,风险更大。入院后,我们积极进行卒中风险评估ABCD2为5分, 7天到30天内卒中的危险是中度。积极进行手术前检查和药物准备。密切关注患者病情变化,随时准备为其行颈内动脉支架成形术治疗。术前造影发现,该患者左侧颈内动脉重度狭窄,供应脑部的血液流速明显减慢,这就是患者症状的元凶。除此之外,我们发现患者左侧椎动脉起始部也重度狭窄,这也是一个巨大隐患。担心的事情还是发生了。入院后第10天夜间巡视病房时,我们发现患者右侧肢体无力,比之前每次都严重,而且反应迟钝,不能言语。我们当即行头颅CT检查,排除了颅内出血——支架成形治疗的禁忌证征象,之后直接推入手术室,为其行急诊支架植入术。术中造影发现,左侧颈内动脉几近闭塞,狭窄程度较先前造影加重。迅速在病变远端放置“保护伞”,避免手术操作过程中有栓子掉入脑内血管,造成新发梗死。然后用球囊扩张病变,并植入支架,开通左侧颈内动脉,使左侧大脑及时恢复了正常的血液灌注。同时,还将左侧椎动脉起始部狭窄和植入支架,以预防椎动脉系统类似的情况发生。术后当天,患者意识就恢复正常。1周后康复出院,没有遗留任何后遗症。最近,患者术后半年复查造影,左侧颈内动脉及左侧椎动脉起始部支架内血流通畅,患者状况良好,术后再也没有发生过以前的症状。这例手术提醒我们2件事。一件事是患者要对TIA给予高度重视。有TIA发作,对于患者来说应当是一件“好事”,他提醒患者要注意自身脑血管是否有问题,如及时、有效地采取预防措施,能够大大降低卒中发生,减少患者的致残和致死率;另一件事是颈动脉狭窄,特别是有症状的严重狭窄(狭窄率大于70%),颈动脉支架成形术是一种安全、有效的治疗方法。在我科,这项技术已经开展10余年,临床经验非常丰富,颈动脉支架成形术的不良事件的并发症率控制在1%左右,疗效好于单纯药物治疗。 在此,也提醒患者,尤其是中老年患者,要关注自己身体,不放过任何一点异样变化。一旦发现症状,及时就医,积极治疗,避免造成无法挽回的结果。这对自己、家庭,乃至国家都是有益的。
脑卒中分缺血性和出血性卒中。下面着重讲一下缺血性脑卒中,也就是我们常说的脑血栓的早期识别。它是由于血管狭窄或闭塞、房颤、小血管病变等原因引起的脑组织死亡,造成偏瘫、失语甚至死亡。因此,早期认识和识别脑卒中的蛛丝马迹,进行积极有效的治疗与抢救,对于减轻患者的后遗症、提高生存质量尤为重要。其实,诊断脑卒中对于大多数患者来说并不难,国际上通用的快速识别方法是使用辛辛那提院前卒中量表(CPSS)进行检查。包括三个内容:微笑、抬起肢体和说一句话。微笑时面部不对称,口角歪斜;上肢水平抬高时无法坚持10秒而下降或坠落,下肢水平抬举45°时,无法坚持5秒而下降或坠落;说话时言语不清楚,交流困难。这些信号可能单一发生,也可以2-3个同时出现。一旦有上述情况,都表明患者极有可能脑血栓了。应马上到医院就诊,避免耽误疾病的诊治,以减轻致残程度、减低死亡率。
脑卒中是造成中国人严重残疾和死亡的第一位原因。脑卒中包括缺血性卒中(原因是脑供血动脉狭窄或闭塞)和出血性卒中(动脉瘤、血管畸形等引起的血管破裂)。有科学研究表明,在缺血性脑卒中当中,20 %~ 30 %是由颈动脉狭窄或闭塞所致 。因此,及早地诊治颈动脉狭窄可以有效地降低缺血性脑卒中的发病率。治疗颈动脉狭窄的方法包括外科手术(颈动脉内膜切除术,CEA) ,介入方法(颈动脉支架成形术,CAS)。从治疗的安全性及有效性来说,两者大致相当。但CAS具有对患者的创伤小,手术适应症范围宽。手术过程中采用局麻方法,意识清楚的状态下进行,一些症状性的血栓栓塞性或低灌注的并发症容易被观察到并及时给予干预处理。因此,颈动脉狭窄的治疗已越来越多地采用支架成形术治疗方法。颈动脉支架成形术将在颈动脉狭窄患者的卒中预防作用中发挥重要的作用。 随着支架材料的发展,远端栓子保护装置的使用可以减少术中由于对斑块操作导致的栓子脱落带来的手术风险性。同时,血管内操作技术的改善、围手术期药物治疗的规范化,大大改善和提高了CAS的手术安全性和降低了围手术期的并发症率。 适应症:是否适合进行支架成性治疗的主要指标是症状性狭窄(狭窄率≥50%),或无症状性狭窄(狭窄率≥60%),病变性质是动脉粥样硬化性。非动脉粥样硬化性病变并不是禁忌证,但远期疗效并不十分肯定。所谓“症状性”是指半年内有过相关供血区脑组织发生过短暂性缺血发作(TIA)或非严重致残的梗死。此外,还有一些情况推荐进行CAS。如,心脏冠状动脉搭桥术前,颈动脉有严重狭窄;外科手术后再狭窄;患者拒绝手术治疗的等。 禁忌证:所有存在活动性出血的情况都是绝对禁忌证;近期有过外科手术;无法服用抗血小板药物(如有胃溃疡);严重的肝、肾及肺功能不全;1月内有超过供血区1/3面积的梗死;造影剂过敏;甲状腺功能异常;导丝无法通过病变等;有需要治疗的颅内动脉瘤或AVM。 并发症:并发症是指术中和术后30天出现的不良事件。CAS术中及术后可能出现的并发症主要包括新发梗死、颅内及其它部位的出血和心梗,以及由其造成的死亡。此外还有支架内血栓形成,短暂性血管痉挛,穿刺点的出血,造影剂过敏,肾功能的损害,血管的迷走反射(心率、血压的骤降),术后支架内再狭窄甚至闭塞。支架成形术的围手术期并发症率随着年龄的增加而增加,<60岁、60~69岁、70~79岁、>80岁的并发症分别为1.7%、1.3%、5.3%、12.1%。 术中出现新发梗死的几率由于保护装置的应用,已经大大减低了。目前新发梗死的几率国际平均水平在4%左右,颅内出血的发生率<1%,死亡率<1%,心梗<1.1%。症状性狭窄的患者总体的发生率高于无症状的患者。本中心的发生率均在1%以下。 其它病发证率分别是血管迷走反射在5-17%,造影剂过敏<1%,支架内血栓形成<1%,短暂性血管痉挛10-15%,再狭窄率3-13%,穿刺点部位的血管损伤5%。针对这些并发症,一般都有相应的预防和处理措施,造成致残、致死性的并发症几率较小。
近期,我们为一位双侧颈动脉严重狭窄(狭窄率≥70%)并伴有新发梗死的患者成功地实施了支架成形术治疗。这位76岁男性患者,入院时左侧肢体偏瘫14天。既往有高血压、高脂血症病史。查体:肌力左上肢近端为2级,远端0级,下肢3级。左侧肢体痛觉减退。NIHSS:8分,mRS:4分。外院CTA显示右颈内动脉近端次全闭塞(狭窄率为95%),左颈总动脉狭窄率70%,左椎动脉开口狭窄率70%,右椎动脉闭塞,其它血管无明显狭窄。右侧颈内动脉狭窄是症状性狭窄,左颈总动脉和左椎动脉狭窄为无症状性狭窄。入院后MRI示右侧分水岭区及额、顶叶多发新鲜梗死灶(长径最高达19mm)。灌注CT显示右侧大脑半球呈明显缺血改变。于入院后第3天行双侧颈动脉支架成形治疗,术中造影示左椎动脉开口狭窄程度为50%,右侧颈内动脉和左侧颈总动脉分叉部均为严重狭窄;没有前、后交通动脉,其它血管情况无明显狭窄。遂行右侧颈内动脉和左侧颈总动脉支架成形术治疗。支架置入后即刻,患者左上肢肌力恢复到3级,术后第五天出院时左上肢肌力恢复至4级,可下地行走,NIHSS:3分,mRS:3分。对于这个病例,有2个问题目前还存在争论,一个是严重狭窄伴有新发梗死灶,是否要及时进行支架成形术治疗;一个是双侧颈动脉严重狭窄是否同时行支架成形术治疗。下面笔者结合这例患者谈一下对这2个问题的看法。有证据表明,患者出现肢体运动力弱、言语不能、半球缺血、偏盲等单一或联合症状的短暂性脑缺血发作后,即使给予内科药物治疗,48小时内发生卒中的风险也是很高的(5%)。具有以上特点的患者属于脑卒中高危患者。这些患者在2周内和12周以后开通狭窄血管的NNT分别是5和125。由此可见此类患者的获益率随着时间的拖延而明显降低。但对于有供血区内新发梗死灶的颈动脉严重狭窄如何处理,还没有足够的证据来指导我们的临床治疗。笔者认为,决定是否及时开通狭窄血管时一个重要的因素就是了解梗死灶与其周围可挽救的缺血脑组织(即缺血半暗带)之间的比例,这可以通过灌注CT、临床症状与神经影像不匹配等方法进行评价。缺血半暗带所占比例越大,及时开通的意义越大。本例患者MRI所反应的梗死灶与临床症状不相匹配,有较大比例的缺血脑组织。因此决定尽快开通狭窄血管。当然,如果梗死区域过大(超过1/3供血区)时,还是要慎重。同时,为避免并发症的发生,还要进行周密的围手术期的管理。比如,残余狭窄率的控制、血压的严格控制和脑保护药物的使用等。对于双侧颈动脉严重狭窄,是同时开通,还是分次开通,目前还没有足够的询证医学证据来回答。人体是一个有机整体,脑供血动脉也不例外。任何一支血管的改变都会或多或少地影响到其他血管。颈动脉支架成形术过程中最常见的反应是迷走反射(心率、血压的下降),术后管理最重要的是控制血压。适度的迷走反射对预防高灌注综合征的发生是有益的。但严重的血压降低(90/60mmHg以下)对心、脑和肾脏等重要脏器是有害的。当对侧合并的严重狭窄不同时开通, 就会面临既要防止开通侧高灌注综合征发生,又要避免未开通侧低灌注出现的尴尬局面。在我们中心,通常是同时开通,这样能够避免这一尴尬的发生,也有利于术后调控血压。此例患者各支脑供血动脉之间是相互独立的,没有初级侧枝代偿与以相互联系,症状性狭窄侧开通后要控制很低的血压(不低于90/60mmHg即可),而此时对侧的无症状性严重狭窄就是一个负担。同时开通双侧严重狭窄血管后,就可以无此担心,保持低水平的血压。当然,多支血管同时开通还需要良好的技术做保障,以往的研究和我们的经验表明,双侧严重狭窄同时开通并没有增加围手术期的并发症率。
有学者对1972-1996年间住院的10547例脑中风病人进行回顾性分析发现,1972-1976年≤50岁的患者占10.3%,1992~1996年占22.7%,20年间50岁以下患者翻了一番;1972-1976年≤40岁的患者占1.3%,1992-1996年则占7.8%,20年间则猛增6倍。这一统计表明,脑中风患病年龄趋于年轻化。年轻人卒中的原因与老年人有所不同,专家认为,吸烟、酗酒、夜生活过度、等不良生活方式共同作用,促使脑中风年轻化。此外,还有生活压力大、偏头疼、口服避孕药、脑动脉炎、心源性脑梗塞、遗传性脑血管病也是脑中风的原因,这些情况大多发生在年轻人。 1、吸烟:吸烟者比不吸烟者脑中风的危险性高4倍。我国烟民中青壮年人占绝大比例,吸烟是导致脑中风年轻化的又一直接原因。 2、超重与肥胖:超重与肥胖是导致脑中风的重要因素。我国大约有30%人超重,其中60%-72%集中在年轻人,也是脑中风年轻化的重要原因。 3、饮酒:年轻人过度饮酒、酗酒者较老年人明显多,也是导致脑中风年轻化的一个原因。 4、外伤:外伤性脑出血和脑梗塞在中青年人中占的比重较大;脑动脉瘤、脑血管畸形大多发生在青年人,这也是脑中风年轻化的因素。 5、高血压:随着我国人民生活水平迅速提高,食品结构和生活习惯“西化”现象日趋明显,年轻人的高血压明显增多。 6、遗传倾向:如果父母有中风的病史,表示先天系统较易出问题,子女罹患脑血管疾病的机率会增高,个人要特别注意。若无故出现偏身无力、头昏、头痛、记忆力下降、睡眠质量不好等症状,应考虑进行脑卒中筛查。有危险因素的要进行严格的、及时的治疗。定期量血压(控制在140/80mmHg以下,有糖尿病患者要控制在130/80mmHg以下)、减少盐分摄取(5g/天以下)、监测血糖、血脂。平时饮食应以清淡自然为主,少抽烟少喝酒,适当运动(男性腰围要控制在90cm(2.7尺)以下,女性80cm(2.4尺)以下),学会排解压力。父母或兄弟姐妹患过卒中的年轻人需提高警惕。
脑供血动脉包括颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉和颅内动脉。这些血管在什么情况下推荐进行支架成形术治疗是有条件的,也就是适应症。下面介绍一下目前在临床上不同血管的介入治疗适应症。一、颈动脉支架成形术:1、 狭窄率≥50%的狭窄,且半年内曾经发生过狭窄血管供血区的缺血症状或非致残性卒中;2、 无症状性狭窄≥60%;3、 串联病变需进行血管内治疗;4、 放疗后狭窄(症状性狭窄≥50%、无症状性狭窄≥60%);5、 颈动脉内膜剥脱术后再狭窄(症状性狭窄≥50%、无症状性狭窄≥60%)6、 动脉夹层引起的狭窄(症状性狭窄≥50%、无症状性狭窄≥60%)7、 纤维肌发育不良引起的狭窄或假性动脉瘤;8、 动脉炎引起的狭窄(症状性狭窄≥50%、无症状性狭窄≥60%);9、 病人进行全麻醉的外科手术之前。(症状性狭窄≥50%、无症状性狭窄≥60%)。 对于狭窄率≥50%的、有症状的患者来说,随着狭窄程度的增加,卒中的风险在增加。同时,支架成形治疗的获益也随之增加。最大获益者是狭窄率≥70%的症状性患者。二、椎动脉支架成形术:1、 对侧椎动脉闭塞,椎动脉直径狭窄率≥50%,且半年内曾发生过椎-基底动脉系统TIA或非致残性缺血性卒中;2、 症状性优势侧椎动脉狭窄(狭窄率≥50%);3、 症状性双侧椎动脉狭窄(狭窄率≥50%);4、 症状性非优势侧椎动脉狭窄,该侧椎动脉直接与小脑后下动脉延续,病人症状与同侧小脑后下动脉供血区供血不足有关(狭窄率≥50%);5、 无症状,但狭窄血管(狭窄率≥50%)参与侧枝代偿供血。三、锁骨下动脉支架成形术:1、 血管有狭窄率≥70%的狭窄或完全闭塞(双侧上肢收缩压差20mmHg以上);2、 半年内曾经发生过椎-基底动脉供血不足和/或患侧上肢缺血症状。四、颅内动脉支架成形术:1、 反复发作的低血流量性短暂性脑缺血发作,或非致残性卒中;2、 颅内动脉狭窄的部位与病人的症状有明确的对应关系;3、 病变性质是动脉粥样硬化性的;4、 造影证实的动脉狭窄率≥70%,病变长度大于15mm的病变应当慎重。 这些适应症是通过当今医学研究得出的,医生需要参照这些标准来选择哪些患者适宜进行支架成形治疗。但他也不是一成不变的,随着医学研究的不断深入,适应症也是在进行调整的。同时,每一位患者的具体情况不尽相同,医生需要根据您的具体情况,参照以上的适应症,做出最终的治疗建议。 这只是个人观点,仅供参考。
患者一旦出现口角歪斜、肢体无力或言语不清或剧烈头痛、意识不清等症状后,应首先记住发病的准确时间。然后,尽快将患者送到有能力(既可进行内科治疗也可进行介入以及外科治疗)的医院就诊。最初的几个小时对患者来说是至关重要的治疗时间,“时间就是大脑、时间就是生命”。如果能够在最短的时间内,采用合理的治疗方法,则可以有效降低患者的致残率与死亡率。到达医院后,首先要进行头颅CT的检查,明确是否有脑出血。同时还要进行相关的化验检查,为进一步治疗打下基础。如果头颅CT检查没有显示出血,并排除其他原因和禁忌证,考虑是缺血性脑卒中后,及时开通闭塞血管是最重要的治疗。通常在4.5小时 “时间窗”内静脉给予阿替普酶(rt-PA)溶栓来开通血管。超过4.5小时后,静脉溶栓导致的颅内出血的风险增大,医生可以根据患者的具体情况采用接触性动脉溶栓、支架成形治疗、机械性碎栓(适当辅以动脉溶栓)和机械性介入取栓等介入方法开通血管。介入方法治疗过程中可以不用或尽可能少的使用溶栓药物,从而减少了药物引起的颅内出血的风险,同时也扩大了治疗的“时间窗”。如果头颅CT显示有脑出血,则要分析原因。对于蛛网膜下腔出血患者,要注意有无颅内动脉瘤破裂的可能。应进行血管造影检查,以明确动脉瘤有无。如有动脉瘤则应尽可能在出血后72小时内进行栓塞治疗,避免再次出血。总之,急性卒中患者在患病后,应尽快送往医院,根据患者的具体情况进行治疗,时间越短,患者的损失越小,致残、致死率越低。
一、什么是高血压 高血压意思是您的动脉压力持续地在高范围,高血压可能引起脑卒中、心脏病发作、心衰或肾功能衰竭。 血压来自于血液对血管壁的挤压力量。有2个数值表示血压,较高的数值是表示心脏收缩时的压力,也叫收缩压。较低的数值是表示2次心脏收缩之间,心脏舒张时的压力,也叫舒张压。 成人正常的血压应低于120/80mmHg。当≥140/90mmHg时就认为是高血压。血压处于120~140/80~90mmHg时,是高血压前期状态。此时就需要改变生活方式以减少心血管病的发生风险。二、什么人是高危患者 有血缘关系的亲戚患有高血压; 年龄35岁以上; 过度肥胖的人; 吸烟的人; 吃东西过咸的人; 酗酒的人; 口服避孕药的妇女; 不愿意活动的人; 孕妇。三、控制血压我们应该作些什么 我们每个人都要牢记:即使你曾经患有心脑血管病,控制血压也有助于再次发作。为了更好地控制血压,要努力做到以下几点: 减肥; 吃健康饮食,低盐、低脂、低饱和脂肪、低胆固醇; 吃足够的水果和蔬菜; 多运动; 限酒,男性每天不超过2drink,女性不超过1; 遵医嘱服药; 了解您的血压并保持在正常水平。 控制血压是一个长期的任务,长期保持正常血压,有助于降低心脑血管病的发生。但每个人的具体情况有所不同,血压如何控制、控制在什么水平,要在医生指导下进行具体治疗。